Metodos Intrauterino

Métodos intrauterinos (DIU)

Descripción

En general se trata de dispositivos en forma de T, fabricados con un material plástico inerte y que incorporan un hilo de cobre enrollado en forma solinoide a lo largo del eje central. La longitud de este hilo oscila entre 27 y 31 cn, y su diámetro es aproximadamente de 0,3 mm ofreciendo un total de 250-380 mm2 de superficie. Los brasos laterales del DIU poseen gran flexibilidad para facilitar su inserción y extracción. Algunos modelos incorporan tanto protuberancias centrales como laterales para favorecer el anclaje dentro de la cavidad uterina. Por último en el extremo distal los DIUs poseen un hilo monofilar que permite su localización y extracción.

Un tema interesante

Ya desde la antiguedad se conocía la posibilidad de evitar la gestación mediante la introducción en la cavidad uterina de diferentes materiales. Así, los beduinos introducen piedras en el útero de las camellas para evitar el embarazo durante las grandes travesías del desierto. El desarrollo de los DIUs en la épocas actual comienza en 1909 con Richter utilizó con fines anticonceptivos un anillo fabricado a partir de intestino de gusano de seda. Posteriormente, Graefemberg desarrolló un anillo de cobre, níquel y zinc que servia de soporte a la seda. Otro diseó un modelo similar a los anteriores, diferenciándose en la composición de los metales (en este caso anillo de oro y plata dorada).

La síntesis de los nuevos materiales plásticos, biológicamente seguros, permitió tanto la fabricación de DIUs inertes (asa de Lippes, espiral de Margulies), como la adicción a los anteriores de elementos metálicos, preferentemente cobre, y de compuestos hormonales en un intento de aumentar todavía más la acción contraceptiva.

DIUs activo

Con el objeto de aumentar la eficacia anticonceptiva se añadieron al dispositivo inerte diferentes materiales metálicos, cobre y la plata, en este último caso en un intento de prevenir la fragmentación del cobre y su disminución progresiva, con el consiguiente riesgo, por otra parte, de disminución de la eficacia.

Los DIUs que incorporan progesterona de liberación lenta potencian la contracepción por una acción directa sobre el endometrio y ejerce además un beneficio adicional que consiste en la reducción de las hemorragias menstruales.
Respecto a las posibilidades de expulsión expontánea parece ser que esta es menor con los DIUs activos de cobre que con los inertes de mayor tamaño como el asa de Lippes.

Seguridad

Se estima que actualmente de DIU en sus diferentes variedades, es utilizado por millones de mujeres en todo el mundo, habiendo experimentado, desde su introducción en el mercado, fases alternativas de desprestigio y popularidad.

El aumento de la incidencia de enfermedad inflamatoria pélvica, así como de abortos sépticos en la segunda mitad del embarazo e incluso muertes por sepsis asociada el uso del dispositivo Dalkon Shield, obligó a su retirada del mercado estadounidense en la década de los setenta. Este Diu poseía en su extremidad inferior un hilo multifilamentado, rodeado de una envoltura plástica, al que se atribuyó un papel de mecha que permitía a los gérmenes alcanzar la cavidad uterina. Esta observación clásica de la relación entre el Dalkon Shield y la enfermedad inflamatoria pélvica también ha sido objeto de controversia, dado lo contradictorio de los resultados de los diferentes estudios.
El riesgo potencial de infertilidad, no comprobado en estudios científicos contrastados y el aumento del número de embarazos tubáricos, por disminuir precisamente la posibilidad de gestación uterina, junto a sus efectos secundarios (dolor y aumento de la hemorragia menstrual) ha llevado a muchas mujeres a desconfiar del DIU como método anticonceptivo.

Eficacia

El DIU posee una tasa de fallos de 2-3/100 mujeres/año con una eficacia (entendida como posibilidad de producir el efecto anticonceptivo deseado) del 95%, y una seguridad (ausencia de efectos perjudiciales y/o complicaciones) del 94% para los que incorporan cobre o progesterona.

Mecanismo de acción

El mecanismo de acción del DIU no se conoce en su totalidad. Parece relacionada con una acción inflamatoria local contra cuerpo extraño, que se traduciría en un incremento de la permeabilidad vascular, edema o infiltración de células inflamatorias de células del endometrio. Se ha observado la formación de bullas en la superficie endometrial; su posterior rotura produciría cambios locales, y mediante una alteración del fluido endometrial, disminución de su pH, incremento de las proteínas totales, leucocitos polimorfonucleares y células epiteliales, lo que a su vez alteraría la implantación del huevo.

Acción sobre el endometrio

La reacción inespecífica contra cuerpo extraño descrita y que provoca cualquier material introducido en la cavidad uterina, se ve potenciada por la acción específica del cobre. Este metal produce cambios en el endometrio al licuar mucopolisacáridos endometriales y provocar la síntesis de ciertas prostaglándinas, lo cual potencia la reacción inflamatoria del dispositivo. No se han detectado incrementos en el contenido corporal total de cobre.

Acción sobre el espermatozoide

Se ha sugerido, también, que el cobre actúa también contra los espermatozoides, disminuyendo su número y su actividad de penetración. Aunque se desconoce el mecanismo, se postula una doble acción de un lado la lisis del material mucoide endometrial, que dificulta el adecuado transporte de esperma, de otro, una actividad disminuida de amilasa y fosfatasa alcalina, las cuales desempeñan un importante papel en el metabolismo y producción energética de los espermatozoides.

Acción sobre el óvulo

También se ha sugerido que la modificación de los fluidos procedentes del endometrio y de las trompas altera la viabilidad de los gametos, lo que reduce sus posibilidades de unión y ulterior fecundación. La adición de cobre potenciaría estos efectos.

Acciones del DIU de progesterona

El DIU de progesterona combina las acciones inespecíficas de cualquier DIU con las propias de la progesterona sobre el endometrio (pérdida de la actividad cíclica con transformación decidual secundaria e inhibición de la proliferación de las glándulas endometriales, con la consiguiente atrofia). También se ha sugerido una acción directa de la progesterona sobre la supervivencia y la capacitación del espermatozoide. Tras la retirada del DIU el patrón cíclico endometrial retorna a la normalidad.

Duración del efecto anticonceptivo

La duración del efecto anticonceptivo disminuye con el tiempo transcurrido desde su inserción, y las recomendaciones sobre su retirada son diferentes para cada modelo. Los inertes podrán incluso dejarse en la cavidad uterina a perpetuidad, en el resto de los casos la extracción es obligatoria en un período de tiempo variable, que depende de su estructura y composición. El DIU de progesterona debe retirarse anualmente.

Efectos secundarios

Los efectos secundarios están limitados únicamente a la esfera genital. Los dos más importantes son el dolor y la hemorragia.

El dolor está relacionado, sobre todo, con la inserción: suele ser más intenso en nulíparas (mujeres sin hijos), dado que su canal endocervical es más estrecho. También puede producir dismenorrea (dolor menstrual) o agravar una ya existente.

Es frecuente el aumento de la hemorragia menstrual a partir de la inserción del DIU que progresivamente disminuye, aunque puede aparecer goteo hemático intermenstrual. Esta pérdida es menor en nulíparas que en multíparas.
Por otra parte se ha observado mayor hemorragia con los DIUs no medicados de gran tamaño.

Indicaciones

Al igual que otros métodos anticonceptivos los DIUs presentan ventajas e inconvenientes. La elección de éste método debe realizarse, en última instancia, la usuaria. Corresponde al personal sanitario proporcionar a la mujer la información suficiente, de forma asequible, sobre los aspectos técnicos y médicos de los DIUs, para que sea ella quién adopte la decisión final.

Generalmente se suele aconsejar su uso a mujeres adultas con un solo compañero sexual (que a su vez no tenga otras compañeras) sin antecedentes de enfermedades de transmisión sexual (ETS) ni embarazo ectópico, que hayan gestado y no deseen concebir nuevamente.

DIUs como método contraceptivo en adolescentes

La edad y la nuliparidad no son contraindicaciones absolutas para la inserción de un DIU, aunque una adolescente no es la candidata ideal para éste método contraceptivo, en algunas ocasiones puede estar indicado su uso.
Decisión consensuada entre médico y paciente

Contraindicaciones

Las contraindicaciones para utilización del DIU se dividen en absolutas y relativas, y su utilización ha de ser fruto de una decisión individualizada.
Las contraindicaciones absolutas incluyen: infección, embarazo, neoplasia cervical o uterina.
Entre las contraindicaciones relativas se debe prestar especial atención a la historia anterior de enfermedades de transmisión sexual y a la existencia de múltiples compañeros sexuales.

Contraindicaciones absolutas

Enfermedades malignas del tracto genital.
Sangrado vaginal anormal de causa desconocida.
Cavidad uterina distorsionada.
Embarazo ectópico previo.
Ablación quirúrgica de un anejo por cualquier motivo.
Gestación o sospecha de gestación.
Puerperio (8 semanas).
EPI activa.
Infección vaginal no tratada.
Inmunosupresión.
Infección por VIH.
Tratamiento anticoagulante.
Enfermedad de Wilson.
Alergia al cobre.

Contraindicaciones relativas

Historia antigua de EPI (Enfermedad inflamatoria pélvica).
Promiscuidad.
Histerometría mayor de 10 cm.
Menorragia..
Dismenorrea.
Nuliparidad.
Endometriosis.
Enfermedad valvular cardiaca (con profilaxis de endocarditis bacteriana).

Complicaciones

Uno de los riesgos de la utilización del DIU es la posibilidad de desarrollar una enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), lo que ha constituido una de las causas de relativa impopularidad de este método contraceptivo. Relacionada con el EPI y consecuencia de ella es la infertilidad tubárica.
Otras complicaciones son: sangrado intermenstrual, embarazo ectópico y perforación uterina, complicaciones, éstas últimas, graves, aunque infrecuentes.

Al final de la década de los 70 y al principio de los 80 se publicaron numerosos estudios epidemiológicos sobre el mayor riesgo de EPI y esterilidad tubárica en las usuarias de DIU. La intensidad de esta relación, expresada como riesgo relativo, oscilaba entre 1,5 y 2,6 existiendo la posibilidad, debido al sesgo de selección y a otros problemas metodológicos, de sobreestimar dichas cifras. En muchos de estos estudios se incluyeron usuarias de métodos contraceptivos de barrera u hormonales en el grupo control a pesar de estar demostrado que estos métodos protegen contra las infecciones del tracto genital femenino. La consecuencia lógica es que el riesgo relativo de EPI relacionada con DIU se elevó artificialmente. Otro sesgo importante es el derivado de la falta de confirmación diagnóstica de la EPI en las mujeres portadoras de DIU. De hecho al analizar estudios en los que el diagnóstico se basó en datos objetivos (laparoscopia, laparotomía o histerosalpingografía) el riesgo relativo de EPI en usuarias de DIU no es muy superior al del grupo control.

Por último, debemos reconocer la existencia de otras condiciones asociadas al riesgo de padecer EPI y/o esterilidad tubárica como son el número de compañeros sexuales, la edad, la paridad, y el tipo de comportamiento sexual. La posibilidad de éstas complicaciones se incrementa en las mujeres con múltiples compañeros sexuales, porten o no DIU, aunque es cierto que este aumento del riesgo es mayor en las usuarias del DIU no tienen mayor riesgo relativo de esterilidad tubárica que aquellas mujeres que, sin haber usado nunca DIU, tengan una pareja sexual estable.

Etiología y patogenia de la infección

Los microorganismos causantes de una infección ascendente del tracto genital femenino pueden ser exógenos o endógenos.

La flora vaginal es un elemento básico en el origen infeccioso de la enfermedad, y desempeña un papel dual. Por una parte actúa como un factor de protección y por otra, si se altera la dinámica de dicha microflora, el resultado final puede ser un aumento de su virulencia.

Indudablemente las ETS desempeñan un papel fundamental de la etiología de la EPI, aunque la etiología predominante de la EPI, es polimicrobiana, adquiriendo cada vez más importancia la vía endógena. Los microorganismos exógenos capaces de producir EPI son: Chlamidia trachomatis, Neissena gonorrhoeae, Mycoplasma y Gardenella, considerándose la Chlamydia como el germen más común en la etiología de la EPI. La colonización por Actinomyces isarelli es una causa rara de EPI, que se asocia más con su uso y sin haberse observado relación con otros factores predisponentes.

Aunque no se dispone de datos concluyentes sobre el mecanismo de infección, siempre se ha postulado el papel de la comunicación existente entre la vagina y el útero gracias a las extremidades filamentadas de los DIUs. Otros factores implicados son el aumento de la descamación celular, la reacción inflamatoria por la propia presencia del DIU, la formación de microabcesos que constituyen un medio de cultivo, y la disminución del potencial de óxido-reducción que favorece la aparición de gérmenes anaeróbicos.

El riesgo de EPI es más alto en los primeros meses después de la inserción, dado el papel contaminante de los gérmenes introducidos en el acto de la colocación del DIU. La EPI diagnosticada a partir de los 6 meses de inserción suele estar asociada a la adquisición de una ETS.

Embarazo ectópico

La frecuencia de embarazo ectópico en la población general ha aumentado en los últimos 20 años y algunos autores lo han atribuido al uso de los DIU.
Las posibilidades de embarazo ectópico con un DIU inserto son 2,9 a 8,9 sobre el total de embarazos que se producen con un Diu, sobre el embarazo intrauterino en detrimento del ectópico. Las tasas de gestación ectópica basadas en estudios efectuados en usuarias de distintos tipos de DIU sugieren que los DIUs liberadores de cobre guardan relación con una menor tasa de embarazo ectópico. No se ha encontrado relación entre la localización ectópica de la gestación y el tiempo de utilización del DIU. Estudios promovidos por la OMS han permitido demostrar que las actuales usuarias de DIU no están expuestas a un riesgo de embarazo ectópico mayor que las mujeres que no emplean ningún método anticonceptivo.

Perforación uterina

La perforación uterina, complicación infrecuente de los DIUs, es potencialmente grave, guarda relación casi exclusiva con el procedimiento de inserción.
Existe poca diferencia entre los índices de perforación observados con los diferentes tipos de DIUs, sin embargo, los que tienen la rama vertical recta parecen ocasionar más perforaciones. Con respecto a la técnica de inserción (empuje o retirada del aplicador) tampoco se observan diferencias significativas, aunque sí podrían relacionarse con la mayor o menor flexibilidad del aplicador, siendo menor la posibilidad de perforación con los más flexibles, otro aspecto a tener en cuenta es la experiencia del profesional, ya que se han establecido una relación directa entre ella y la posibilidad de perforación.

Actuación ante algunas situaciones especiales

Desaparición de los hilos

Cuando los hilos del DIU no sean visibles en la exploración vaginal, convendrá comprobar la localización exacta del dispositivo. Pueden ocurrir diferentes posibilidades: expulsión inadvertida, rotación o cambio polar del DIU, crecimiento del útero por gestación o tumoración y perforación uterina con DIU libre en la cavidad abdominal. Es difícil que esta última complicación sucede de forma asintomática. En estos casos la ecografía ofrece un rendimiento diagnóstico cercano al 100% en relación del DIU, siendo conveniente la realización de un test de embarazo. En cualquier caso, una vez localizado el DIU se debe proceder a la extracción del dispositivo.

DIU in situ y embarazo

La incidencia de aborto expontaneo en el segundo trimestre de embarazo con DIU in situ es más del doble que en la población en general, y muy alta la probabilidad de aborto séptico. Si se retira el dispositivo durante el primer trimestre, el riesgo de complicaciones desciende considerablemente. La probabilidad de parto prematuro si el DIU permanece in situ es 4 veces mayor que si se consigue extraerlo. Por el contrario no se han encontrado malformaciones fetales atribuibles a DIUs medicados con cobre, cuando éste ha permanecido en la cavidad uterina durante la gestación.

De un 3 a un 9 % de los embarazos con DIU in situ son de la localización ectópica, posibilidad esta que siempre se ha de considerar. Ante una gestación con DIU inserto se recomienda:

Retirar el DIU tan pronto como se conozca la existencia de un embarazo.

Caso de no poder hacerlo, instruir adecuadamente a la mujer para que reconozca los síntomas iniciales de una posible sepsis.

El simple hecho de retirar el DIU disminuye el riesgo de aborto espontáneo y elimina prácticamente el de aborto séptico.

Situación en las que está indicada la extracción del DIU

Para resumir los datos anteriores sobre complicaciones y efectos secundarios, las indicaciones de extracción del DIU son las siguientes:

Aparición de contraindicaciones absolutas.
Intolerancia por dolor que no responda a antiinflamatorio no esteroides.
Sangrado intermenstrual que no responde a tratamiento con antifibrolíticos.
Hipermenorrea con anemia ferropénica.
Enfermedad inflamatoria pélvica.
Gestación.
Intolerancia psicológica.